贴膏贴剂申报必修：皮肤刺激性与致敏性研究的底层设计思路

  贴膏、贴剂具有较高技术难度，其与参比制剂的等效评价十分复杂，需要采取逐步递进的对比研究开展适宜的药学、非临床、临床研究以支持自研制剂与参比制剂疗效一致。
  FDA对经皮给药系统的监管框架以PK-BE、黏附性及刺激/致敏性为核心，兼顾体外评价与临床数据，旨在对比疗效与安全性。PK-BE可评价体内吸收速度和程度的差异，黏附性是贴剂发挥疗效的基础，直接影响药物释放的稳定性和剂量准确性，皮肤作为直接接触部位，其安全性风险需严格评估。
  PK-BE和黏附性研究通常合并开展，并在研究过程中可收集贴膏、贴剂单次给药的刺激性评分。但单次给药的刺激性评分，能否充足代表长期用药或阶段性用药的皮肤刺激性与致敏性？
  本文结合FDA的透皮和局部给药系统的刺激性和致敏性独立研究的做法，分析其设计原理及审评要求，以给国内的研究和监管提供参考思路。
  概念解析
  ▍接触性皮炎
  指通过实验或临床观察，评估某物质（如化妆品、药品、医疗器械或化学品）在直接接触皮肤后，是否可能引发皮肤炎症反应（刺激性或过敏性）。
  ▍刺激性
  物质与皮肤接触后，因化学、物理或免疫因素引起的非免疫性炎症反应，通常表现为红斑、水肿、灼痛或组织损伤，一般局限于接触部位，短期内出现和消失。
  ▍致敏性
  物质通过反复接触诱导免疫系统产生过敏反应，主要为T细胞介导的迟发型超敏反应（IV型），通常可表现为丘疹、水泡、剧烈瘙痒，可扩散至非接触部位，通常延迟出现，缓慢消退。
  评估方法及原理
  ▍总体设计
  总体设计随机、评估者盲、受试者体内重复，可以选择参比制剂作为对照药或不含药的载体作为对照。黏附性可能因外观差异难以实现完全的盲态，但皮肤反应评分需要严格做到盲态[1]。例如，一项评估Corplex™Donepezil透皮给药系统（TDS）的皮肤刺激和致敏潜力的研究（NCT03397862）采用了双盲设计[2]。
  ▍研究流程
  研究流程包括筛选期、21天的诱导期、14~17天的休息期及激发期（贴敷48 h后观察72 h），对于潜在致敏性者，需要间隔4~8周后，再次激发期[1]。诱导期用于评估多次暴露的皮肤刺激性，激发期用于评估致敏性，为实际临床使用的安全等效提供数据支持。
  设计原理：
  21天的反复暴露可模拟实际使用情况，观察皮肤多次暴露的刺激累积效应，并且充分激活免疫系统。参与过敏反应的朗格汉斯细胞需要多次抗原提呈以充分激活T细胞，21天可覆盖初次致敏和记忆T细胞的形成时间。
  休息期（14～17天）确保T细胞分化成熟，确保记忆细胞稳定存在，并且可避免诱导期残留炎症干扰激发期结果（如假阳性）。
  IV型超敏反应（T细胞介导）的峰值在接触后48～72小时。48小时接触可覆盖反应高峰，准确评估迟发型炎症。观察时长72小时，可以区别致敏性和刺激性。初次激发后间隔4～8周再次接触，可验证免疫记忆是否长期存在。皮肤表皮细胞的生长周期为28天，4～8周间隔确保皮肤免疫系统恢复基线状态。确保过敏现象仅由记忆细胞响应产生。
  ▍给药方案与剂量
  考虑需要同时给予受试制剂和对照制剂，需要结合说明书用法用量确认给药面积（如利多卡因凝剂贴膏、双氯芬酸依泊胺贴使用1/4贴）。背部、上臂和前臂屈侧皮肤有较多树突状细胞，以背部为最佳给药部位。例如多奈哌齐透皮贴说明书用药部位包括背部、上臀部、大腿外侧，但刺激性致敏性研究选择背部给药。受试制剂和对照制剂应分布在同一解剖部位对侧位置。
  ▍受试者人群及例数
  一般选择18~65周岁健康的男性和非孕女性，特殊品种应选择其用药人群，如雌二醇贴采用绝经期妇女进行试验。FDA指导原则要求至少200例可评价的受试者[1]。该试验周期长，脱落风险高，通常按脱落率30%计算，需入组260例左右。
  重点排除受试者[1]：
  妊娠期或哺乳期女性；
  有显著皮肤疾病或状况的病史，如特应性体质、银屑病、白癜风，或已知会改变皮肤外观或生理反应的情况（例如，糖尿病或卟啉病）
  有会显著影响免疫反应的病史（例如，原发性或获得性免疫缺陷，如HIV或艾滋病；过敏性疾病，如过敏性休克、哮喘或全身性药物反应；肿瘤，如淋巴瘤或白血病；类风湿性关节炎；或系统性红斑狼疮）
  有显著皮肤癌的病史（例如，黑色素瘤或鳞状细胞癌），浅表且未涉及透皮给药系统（TDS）应用部位的基底细胞癌除外；
  在研究治疗开始前3周内，使用可能会：（1）显著影响或夸大对T或R产品的反应，或（2）改变对T或R产品的炎症或免疫反应的药物或治疗（例如，环孢素、他克莫司、全身或局部皮质类固醇、细胞毒性药物、免疫球蛋白、卡介苗免疫疗法、单克隆抗体或放射治疗）；
  在研究治疗开始前72小时内，使用抗组胺药或在TDS部位使用局部药物；
  ）受试者两臂/左右背之间皮肤颜色存在明显差异，或存在皮肤状况，如应用部位的过多毛发、疤痕组织、纹身、开放性伤口、晒伤或身体穿孔（如纹身、穿耳洞等）可能干扰测试物品的使用、皮肤评估或受试者对透皮给药系统（TDS）的反应。
  另外，可参考国内《人体皮肤斑贴试验技术指导原则（征求意见稿）》[3]中受试者的选择标准。
  ▍评价指标及要求[1]
  FDA推荐采用皮肤反应量表（皮肤反应+其他反应）进行皮肤反应评分，采用黏附性评分表进行黏附情况记录，评分量表见表1~表3。
  诱导期每次去除TDS后30 min评价，激发期应在移除后30 min、24 h、48 h和72 h评估皮肤反应及是否致敏。
  刺激性：主要评价指标为平均刺激性评分（MIS），T与R的MIS相比呈现统计学非劣性（非劣界值（NI）为0.20）。另外提供①产生过度刺激反应（综合刺激性评分＞3分）的参与者比例；②受试制剂组产生过度刺激反应的参与者比例不应高于参比制剂组；③在用药期间，受试制剂组产生的刺激反应时间不应早于参比制剂组出现时间。
  致敏性：主要评价每贴T或R可能过敏的参与者数量和比例及过敏的参与者数量和比例，评估T和R致敏率相当。可能致敏的评价标准：①参与者至少有一个评估时间点出现在激发期制剂移除后24 h以上（例如48或72 h）；②参与者在激发期的最后一次评估中的综合刺激评分至少为2分；③如果参与者完成了两次激发期试验，两次试验结果需都满足上述两条标准。
  黏附性：评价数据用于监测适当激发诱导I/S必要的皮肤接触的充分性，并不要求进行非劣统计，但需要在研究方案中预先规定使用胶带或覆盖物加固任何可脱离TDS的标准。
  总结
  美国是全球唯一要求经皮给药系统做独立的肤刺激性与致敏性人体研究的国家，而我国目前还没有类似的指导原则。
  国家药品监督管理局药品审评中心2021年3月发布的《皮肤外用化学仿制药研究技术指导原则（试行）》，提出了逐步递进的对比研究策略，首先进行仿制药与参比制剂药学全面对比研究，并在非临床安全性研究的基础上，进行临床等效性研究，但没有涉及刺激性和致敏性研究要求。国家药品监督管理局药品审评中心2022年5月发布的《局部给药局部起效药物临床试验技术指导原则》的“结语”中，虽然提及“局部给药局部起效药物的临床试验中，应特别关注对局部药代、局部药效、局部安全性、耐受性等的充分探讨”，但该文件也并未涉及具体的刺激性和致敏性研究要求。
  经皮给药制剂的成分和组成，包括原料药的性质和（或）经皮给药材料阻止水蒸气从皮肤发散的程度，以及其他因素，如环境湿度或皮肤状态，可能刺激皮肤或导致致敏反应。刺激性和致敏性可能只在少数使用该产品的患者中发生，但即使这种情况发生的频率很低，不良反应也可能影响数千人。刺激性与致敏性研究对于实际临床应用具有重要意义，值得我们去探讨和研究。
  参考文献
  [1]FDA.Assessing the Irritation and Sensitization Potential of Transdermal and Topical Delivery Systems for ANDAs Guidance for Industry.April 2023 Generic Drugs Revision 1
  [2].NCT03397862.https://clinicaltrials.gov/
  [3]中国食品药品检定研究院.人体皮肤斑贴试验技术指导原则（征求意见稿）.2023年4月
  [4]国家药品监督管理局药品审评中心.局部给药局部起效药物临床试验技术指导原则.2022年5月
  [5]国家药品监督管理局药品审评中心.皮肤外用化学仿制药研究技术指导原则（试行）.2021年3月